Reportar acontecimientos adversos

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Edad y género de la persona que experimentó el acontecimiento adverso*
Hombre
Mujer
Descripción del acontecimiento adverso y fecha de ocurrencia*
Medicamentos que usted sospecha han causado el acontecimiento adverso* (nombre o marca del medicamento, forma farmacéutica y dosis, modo de uso, dosis diaria, día de inicio del tratamiento)
Número de lote
¿Ha consultado a su médico o farmacéutico acerca del acontecimiento adverso?. ¿Ha dejado de tomar este medicamento?. ¿El acontecimiento adverso se ha reducido y cuándo?.*
Condición para la que está o ha estado tomando este medicamento*
Anote otros medicamentos que ha estado tomando en la última semana antes de que ocurriese el acontecimiento adverso, incluyendo productos herbales, vitaminas, agentes anticonceptivos, etc.*
Por favor, indique posibles alergias o condiciones crónicas de salud*
Si usted es mujer, ¿está embarazada o en período de lactancia materna?
¿Tiene usted alguna pregunta?
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